Ubezpieczenia zdrowotne, a w szczególności te obejmujące ochronę przed poważnymi zachorowaniami, stanowią istotny element finansowego bezpieczeństwa dla wielu osób. Jednakże, coraz częściej dochodzi do sytuacji, w której ubezpieczyciele formułują definicję „poważnego zachorowania” w umowach ubezpieczenia w sposób niezgodny z aktualną wiedzą medyczną. Takie praktyki mogą prowadzić do sytuacji, w której ubezpieczony nie otrzyma świadczenia, mimo że zachorował na chorobę, która powszechnie uważana jest za poważną.

Temat ten jest o tyle istotny, że klienci kupując polisę na wypadek poważnych chorób, często zakładają, że w przypadku spełnienia definicji otrzymają wypłatę. Niestety, rzeczywistość nie zawsze jest zgodna z tym oczekiwaniem, co stawia pod znakiem zapytania rzetelność niektórych ubezpieczycieli oraz etyczną stronę funkcjonowania branży ubezpieczeniowej.

Świadomość konsumencka

Mając na względzie powyższe, warto jest podnosić świadomość konsumentów co do pewnych praktyk i niuansów związanych z ubezpieczeniami w zakresie „Poważnego Zachorowania”. Konsument, będąc świadomym naruszania jego interesów może podjąć działania zmierzające do uzyskania świadczenia ubezpieczeniowego, nawet w przypadku wcześniejszego wydania przez ubezpieczyciela decyzji odmownej w tym zakresie.

Dobrym przykładem powyższego może być sprawa ubezpieczonego, u którego wystąpił udar mózgu. Poszkodowany zgłosił ubezpieczycielowi wystąpienie zdarzenia stanowiącego poważne zachorowanie i wniósł o wypłatę świadczenia. Ubezpieczyciel odmówił jednak wypłaty świadczenia twierdząc, że zdarzenie ubezpieczeniowe nie stanowi udaru mózgu w myśl definicji zawartej w warunkach umowy. Ubezpieczony kategorycznie nie zgadzał się z ubezpieczycielem, w związku z czym zdecydował się na skierowanie sprawy do sądu.

Przedmiotowy spór rozpatrzył Sąd okręgowy w Gliwicach który w wyroku z dnia 10 marca 2022 r. (sygn. akt III Ca 317/21) przychylił się do stanowiska powoda, na skutek czego na rzecz ubezpieczonego została zasądzona kwota odpowiadająca wysokości świadczenia z tytułu poważnego zachorowania. W uzasadnieniu przedmiotowego wyroku Sąd wskazał, że sprzeczna z dobrymi obyczajami definicja udaru mózgu sformułowana przez ubezpieczyciela była niezgodna z aktualną wiedzą medyczną, w związku z czym przy rozpatrywaniu sprawy winna zostać zastosowana medyczna definicja udaru mózgu.

Za przykład warto jeszcze przytoczyć niedawno prowadzoną przez Kancelarię sprawę Klienta u którego w toku hospitalizacji zdiagnozowana została borelioza. Poszkodowany zgłosił ubezpieczycielowi wystąpienie boreliozy, jednakże ten odmówił wypłaty świadczenia. Ubezpieczyciel twierdził, że zdiagnozowana u ubezpieczonego borelioza nie spełniała definicji boreliozy wyrażonej w warunkach umowy (brak było pewnych objawów wymienionych w umowie). Prawnicy Kancelarii Lexperiens postanowili podjąć się sprawy, analizując definicję boreliozy w warunkach umowy. W ramach reklamacji, zespół prawników skoncentrował się na rozbiciu definicji na kluczowe przesłanki i subsumpcji stanu zdrowia Klienta do każdej z nich. Korzystając z dokumentacji medycznej, przedstawiono dowody potwierdzające, że borelioza spełniała wszystkie warunki określone w umowie. Reklamacja okazała się skuteczna, a ubezpieczyciel uznał, że klient spełnia warunki umowy. Ubezpieczony otrzymał należne mu świadczenie.

Podsumowanie

Zdarza się, że ubezpieczyciele definiują poważne zachorowania w umowach ubezpieczenia w sposób niezgodny z aktualną wiedzą medyczną lub krzywdzący dla konsumentów. Takie praktyki mogą prowadzić do sytuacji, w której ubezpieczony nie otrzyma świadczenia, mimo że zachorował na określoną chorobę.

Klienci kupujący polisę często nie posiadają profesjonalnej wiedzy medycznej i trudno jest im zweryfikować, czy zawierana przez nich umowa ubezpieczenia zapewni im ochronę, której oczekują. Niestety, krzywdząca forma pewnych postanowień ujawnia się dopiero po zaistnieniu zdarzenia ubezpieczeniowego i wydaniu decyzji odmownej w zakresie wypłaty świadczenia.

Jeśli ubezpieczyciel odmówi wypłaty świadczenia, warto żeby konsument skontaktował się z profesjonalnym podmiotem trudniącym się pomocą w uzyskiwaniu świadczeń ubezpieczeniowych. Taki podmiot może pomóc w analizie umowy ubezpieczenia i przygotowaniu reklamacji do ubezpieczyciela. Prawnik może również reprezentować konsumenta w postępowaniu sądowym, jeśli dojdzie do sporu z ubezpieczycielem. Zwiększa to szanse na uzyskanie świadczenia i zapewnia większy spokój przy dochodzeniu swoich praw.